Risikomanagement: Fehlersuche im Krankenhaus

Krankenhäuser können mit begrenzten Mitteln die Patientensicherheit erhöhen. Immer mehr Kliniken erkennen, wie wichtig ein solches Engagement ist. von Ilse Schlingensiepen

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Es ist Mittagszeit in der Kinderklinik, die meisten Mitarbeiter sind beim Essen. Einem kleinen Patienten geht es plötzlich sehr schlecht, er muss dringend medizinisch versorgt werden. Die Krankenschwester will einen Notruf absetzen, das Kind aber nicht allein lassen. Das muss sie aber, weil niemand sonst auf der Station ist. Die Frau berichtet von dem Vorfall anonym im Fehlermeldesystem. Die Konsequenz: Heute haben immer mindestens zwei Pfleger oder Schwestern gleichzeitig Dienst.

Die Kinderklinik war mit elf weiteren an einer Untersuchung zum Einsatz von "Critical Incident Reporting Systems" (CIRS) beteiligt, um kritische Ereignisse und Beinaheschäden zu erheben. Die Analyse soll dazu beitragen, Risiken zu minimieren und die Patientensicherheit zu erhöhen. Organisatoren des Projekts waren der AOK-Bundesverband und das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht der Universität Bremen.

"CIRS ist eine Methode der Risikoinformationssammlung", sagt Jörg Lauterberg, Beratender Arzt beim AOK-Bundesverband und Geschäftsführendes Vorstandsmitglied des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Die gezielte Analyse von Schwachstellen hat in den Kinderkliniken dazu beigetragen, Fehlerquellen zu beseitigen. "Vieles fällt erst auf, wenn man systematisch von außen darauf blickt", sagt Lauterberg.

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